Kapsamlı geriatrik değerlendirme nedir, nasıl yapılır?

Kapsamlı geriatrik değerlendirme nedir?

İleri yaşta birden fazla kronik hastalık, çok sayıda ilaç kullanımı, bellek sorunları, düşmeler ve günlük işlerde zorlanma bir arada görülebilir. Bu sorunlar birbirini etkiler. BGS'nin verdiği bir örnekte, bir tansiyon ilacının yol açtığı ayak bileği şişliği için yeni bir ilaç başlanır; bu ilaç sık idrara çıkmaya, sık idrara çıkma için verilen ilaç baş dönmesine, baş dönmesi için de bir ilaç daha eklenmesine yol açar. Kapsamlı geriatrik değerlendirme, sorunları tek tek değil bir bütün olarak görmeyi amaçlar.

BGS'ye göre değerlendirme kişinin fiziksel, ruhsal, işlevsel, sosyal ve çevresel gereksinimlerini kapsar ve sorunların zaman içinde nasıl değiştiğini gösteren kişiye özel bir sorun listesi oluşturduğunda en anlamlı hâle gelir. BGS'nin rehberi dört ana alanı sayar:

• Fiziksel değerlendirme: İleri yaşa uyarlanmış ayrıntılı muayene
• İşlevsel, sosyal ve çevresel değerlendirme: Hareket, günlük yaşam etkinlikleri, sosyal ve ekonomik koşullar, yaşanan ortam
• Psikolojik bileşenler: Ruh hâli ile bellek ve düşünme becerileri
• İlaçların gözden geçirilmesi: Kullanılan tüm ilaçların uygunluğunun incelenmesi

Bu alanlardan çıkan sorunlar bir listede toplanır, kişinin kendi hedefleri eklenir ve kimin ne yapacağını da gösteren bir bakım planı yazılır. BGS'ye göre süreç, hastayı ve destekçilerini merkeze alan, farklı meslekleri ve kurumları bir araya getiren bir çalışmadır.

Kimlere yapılır?

BGS'ye göre kapsamlı geriatrik değerlendirme, kırılganlık belirtisi gösteren kişilerde uygun görülür. Rehber şu durumları örnek verir:

• Düşme, kafa karışıklığı (konfüzyon), hareket kısıtlılığı ya da giderek artan idrar kaçırma gibi kırılganlıkla ilişkili sorunlarla aile hekimine başvurma; bu sorun yeni bir ilaç ya da küçük bir enfeksiyon gibi düzeltilebilir bir nedene bağlı görünse bile. Bkz. İdrar kaçırma
• Kırılganlığa işaret eden bir olay; örneğin bir düşme sonrasında ambulans çağrılması
• Düşme, hareket kısıtlılığı ya da deliryum gibi bir sorunla hastaneye yatıp taburcu olma
• Bakımevinde yaşama; BGS, bakımevi sakinlerinin çoğunda kırılganlık bulunduğunu belirtir

Bellek ve düşünme becerilerinde günlük yaşamı etkileyen bir değişiklik fark edilmesi de daha ayrıntılı değerlendirme için bir nedendir. Bkz. Unutkanlık nedenleri

Değerlendirmede nelere bakılır?

Öykü ve ilaçlar

Hekim kişinin kendisinden ve gerektiğinde ailesinden ya da bakım verenlerinden bilgi alır; BGS, kişinin anlattıkları net değilse yakınlarından da bilgi alınmasını önerir. BGS'ye göre eksiksiz bir ilaç öyküsü; aile hekiminin yazdığı reçeteleri, eczaneden alınan ilaçların kaydını, başka hekimlerden (örneğin özel sağlık kuruluşlarından ya da yurt dışından) alınan ilaçları, evde kalmış eski ilaçları ya da başkası için yazılmış ilaçları, bitkisel ürünleri ve vitaminleri kapsar.

Günlük yaşam becerileri

BGS'ye göre işlevsel değerlendirme; hareket, günlük yaşam etkinlikleri ve uzaktan bakım teknolojilerini kullanabilme gibi konuları kapsar ve iki temel soruya dayanır: Kişi neleri yapabiliyor ve gerçekte neleri yapıyor? Bu durum ne zamandan beri değişiyor? Sık kullanılan Barthel İndeksi temel günlük işlevleri ölçer; ancak BGS'nin belirttiği gibi kişi bu ölçekte iyi puan alırken yemek yapma, çamaşır, temizlik ve alışveriş gibi işlerde başkalarına bağımlı olabilir. Bu nedenle sosyal katılımı sağlayan işlevleri soran genişletilmiş ölçekler de kullanılır. Görme ya da işitme kaybı olan bir kişinin farklı baş etme yollarıyla işlevselliğini sürdürebileceği de göz önünde tutulur.

Bellek ve düşünme

BGS, değerlendirmeye kişiye ve yakınlarına sorulabilecek basit bir soruyla başlanabileceğini belirtir: Son 12 ayda kişi, telefon kullanma, alışveriş listesi, para ya da ilaçlarını yönetme, araç kullanma gibi günlük işlerini etkileyecek kadar unutkan oldu mu? Şüphe varsa daha yapılandırılmış testlere geçilir; örneğin BGS'ye göre GP-Cog testi yaklaşık 5 dakika sürer ve bir yakınla yapılan görüşmeyi de içerir. Gerilemenin hızı da önemlidir: günler ya da haftalar içinde hızla gelişen bir bozulma, aylar ya da yıllar içinde gelişene göre daha çok deliryumu düşündürür. Bkz. Demans nedir?

Ruh hâli

BGS'ye göre 65 yaş üstündeki kişilerde depresyon %5–10 oranında görülür, ancak sıklıkla gözden kaçar; yaşlı kişiler belirtilerini daha az dile getirebilir ya da yaşlanmaya bağlayabilir. Kilo kaybı, uyku bozukluğu ya da fiziksel durum değişmediği hâlde artan ağrı da depresyonu düşündürebilir. Değerlendirmede "Son bir ayda sık sık kendinizi çökkün ya da umutsuz hissettiniz mi?" gibi basit tarama soruları sorulabilir. BGS, ileri yaşta depresyonu olan kişilerde intihar düşüncelerinin de mutlaka sorulmasını önerir. Bkz. Yaşlılarda depresyon

Fiziksel değerlendirme

BGS'ye göre muayenede şu konulara özellikle dikkat edilir:

• Görme ve işitme (örneğin fısıltıyla söylenen sayıları tekrarlatma, kitaptan bir satır okutma)
• Ayaklar ve ayakkabılar; deri, tırnak, şişlik ve yaralar
• Yürüyüş ve denge; örneğin "kalk ve yürü" testi
• Yatarken ve ayakta tansiyon ölçümü (ayağa kalkınca tansiyon düşmesini araştırmak için)
• Kilo ve beslenme; ağız ve diş protezlerinin durumu
• Eklemler ve ağrı
• Kabızlık

BGS, kırılgan kişilerin muayeneyi yorucu bulabileceğini ve ayrıntılı muayenenin gerekirse birden fazla görüşmeye bölünebileceğini belirtir.

Ek tetkikler

BGS'ye göre beslenme ve kilo kaybı değerlendirmesinde tiroid işlevi de gözden geçirilir; ileri yaştaki kişilerde B12 vitamini ya da folat eksikliği daha sık görülür ve muayeneyle fark edilmesi zor olabilir. Düşme değerlendirmesinde ise rutin olarak EKG çekilmesi önerilir. Bkz. Tiroid fonksiyon testleri

İleriye dönük bakım planlaması

BGS'ye göre bakım planı, kişinin bir kriz anında (düşme ya da ani bir hastalık gibi) nasıl bir bakım istediğini de içerebilir; örneğin düşmeden sonra hastaneye yatışın uygun olup olmadığı ya da yaşamı tehdit eden bir hastalıkta evde kalmayı tercih edip etmediği önceden konuşulabilir. Bakımevinde yaşayanlarda değerlendirme, ileriye dönük bakım planlamasını da destekler.

Düşme riski neden ayrıca değerlendirilir?

BGS'ye göre düşen kişilerde kırık riski daha yüksektir; bu nedenle kemik sağlıkları ve kırık riskleri de değerlendirilmelidir. Rehber, şu kişilere çok yönlü bir düşme riski değerlendirmesi yapılmasını önerir:

• Son 12 ayda iki ya da daha fazla düşme
• Bir düşme nedeniyle sağlık kuruluşuna başvurma
• Yürüme ya da denge güçlüğü

Bu değerlendirmede düşmenin nasıl olduğu ayrıntılı sorulur; baş dönmesi, uyarı olmadan yere yığılma ya da tuvalete yetişmek için acele etme gibi etkenler araştırılır. Görme, kalp ritmi, kas gücü, sinir sistemi, dizler, ayaklardaki his ve ayakkabılar muayene edilir; yatarken ve ayakta tansiyon ölçülür. Kişi bir koltuktan kalkıp belirli bir mesafe yürüdüğü, dönüp yeniden oturduğu bir test sırasında gözlemlenir; BGS, bu testte kişinin her zaman kullandığı yürüme yardımcısının kullanılmasını belirtir. Evdeki gevşek halılar, çok alçak oturaklar ya da loş ışık gibi tehlikeler genellikle bir ergoterapist tarafından değerlendirilir. BGS'ye göre tekrarlayan düşmeleri ya da yürüme ve denge sorunu olan kişiler en çok kas gücü ve denge egzersizlerinden yarar görür.

Çoklu ilaç kullanımı neden önemli?

BGS'ye göre ilaçların gözden geçirilmesi kapsamlı geriatrik değerlendirmenin temel bileşenidir. Birden fazla hastalığı olan yaşlı kişilerde pek çok ilaç için gerekçe bulunabilir; bunların bir kısmı sağlam kanıtlara dayanırken bir kısmı, özellikle birlikte kullanıldığında, yarardan çok zarar verebilir. Bazı ilaçlar zamanla gereksiz hâle gelebilir ya da yalnızca başka bir ilacın yan etkisini gidermek için başlanmış olabilir. BGS'nin rehberlerinde öne çıkan riskler şunlardır:

• İlaçların birbiriyle etkileşmesi ve yan etkileri
• Düşmeler ve düşmeye bağlı yaralanmalar; özellikle tansiyon ilaçları ile sakinleştirici, antidepresan gibi ruhsal etkili ilaçlar bu açıdan gözden geçirilir. Bkz. Kalça kırığı
• Ayağa kalkınca tansiyon düşmesi ve baş dönmesi
• Bilinç bulanıklığı (deliryum); BGS'ye göre yeni başlanan ya da uzun süredir kullanılan bazı ilaçlar deliryuma katkıda bulunabilir. Bkz. Deliryum

İlaç gözden geçirme her zaman ilaç kesmek anlamına gelmez; BGS'ye göre yetersiz kalan bir tedavinin etkili düzeye getirilmesi ya da ağrı gibi kişinin önceliklerinin tedavi edilmesi de yararlı olabilir. İlacın gerçekten kullanılabildiği (örneğin göz damlası damlatabilme ya da inhaler tekniği) de kontrol edilir. Yaşlılarda reçeteleme için geliştirilmiş STOPP-START gibi araçlar, hem gereksiz ilaç yükünü azaltmaya hem de eksik kalan yararlı tedavileri belirlemeye yardımcı olur. BGS, acil bir sorun yoksa değişikliklerin zaman içinde kademeli yapılmasını ve yeni ilaçların tek tek başlanmasını önerir. İlaçlarınızı kendi başınıza bırakmayın; değişiklikleri mutlaka hekiminizle birlikte yapın.

Değerlendirmeyi kimler yapar?

BGS'ye göre kapsamlı geriatrik değerlendirme, farklı meslekleri ve kurumları bir araya getiren bir ekip çalışmasıdır. Ekipte gerektiğine göre hekim, hemşire, fizyoterapist, ergoterapist (iş-uğraşı terapisti), eczacı ve sosyal hizmet uzmanı yer alabilir. Süreci ekipteki herhangi bir sağlık ya da sosyal bakım çalışanı koordine edebilir; BGS bunun, kişinin ve ailesinin güvendiği, açıkça konuşabildiği biri tarafından yürütülmesini önerir. Birinci basamakta bu kişi çoğu zaman aile hekimidir. Karmaşık durumlarda ya da tanı ve tedavi seçenekleri konusunda kaygı varsa geriatri uzmanı sürece katılabilir ya da süreci yönetebilir.

Değerlendirmeye nasıl hazırlanılır?

BGS'nin anlattığı değerlendirme adımlarına göre şunlar işinizi kolaylaştırabilir:

• İlaçlarınızın tam listesini hazırlayın: BGS'ye göre ilaç öyküsü, reçeteli ilaçların yanı sıra başka hekimlerden alınan ilaçları, bitkisel ürünleri ve vitaminleri de kapsar.
• Bir yakınınızla gelin: BGS, bazı bilgilerin bakım veren yakın tarafından da verilebileceğini ve aile üyelerinin hedef belirlemede rol oynayabileceğini belirtir.
• Yürüme yardımcınızı getirin: Baston ya da yürüteç kullanıyorsanız yanınızda olsun; BGS'ye göre yürüme testi kişinin her zaman kullandığı yardımcıyla yapılır.
• Neyin değiştiğini düşünün: BGS'ye göre önceki kayıtlar yoksa "son haftalarda bu nasıl değişti?" sorusu önemlidir; günlük işlerde ne zamandan beri zorlandığınızı not etmek yardımcı olur.
• Sizin için önemli olanları belirleyin: BGS'ye göre bakım planı kişinin kendi önceliklerine ve hedeflerine dayanmalıdır.

Randevuya hazırlık hakkında genel bilgi için bkz. Doktor randevusuna hazırlık

Değerlendirmeden sonra ne olur?

BGS'ye göre değerlendirmenin sonunda kişiye özel bir bakım ve destek planı hazırlanır. Bu planın özü; kişinin (ve gerektiğinde ailesinin) yaşam önceliklerini konuşmak, seçenekleri değerlendirmek, ortak hedefler belirlemek ve kişinin kendisinin hangi adımları atacağı konusunda anlaşmaktır. BGS, hedeflerin yalnızca tedavilere ya da tahlil sonuçlarına değil, kişinin ulaşmak istediği işlevsel sonuçlara dayanmasını önerir. Örneğin tekrarlayan düşmeleri olan biri için hedef "acil servise başvurmayı önlemek" yerine "merdivenleri yardımsız kullanabilmek" olabilir; buna göre fizyoterapiste yönlendirme ve haftalık bir yürüyüş grubuna katılma gibi adımlar planlanır.

Plan; ilaç değişikliklerini, düşmeleri önlemeye yönelik egzersiz ve ev düzenlemelerini, beslenme desteğini, ruh sağlığı desteğini ve gerekiyorsa sosyal hizmetlerle iş birliğini içerebilir. Kırılgan kişilerde durum hızla değişebileceğinden plan, kötüleşme olursa ne yapılacağını ve kriz anlarındaki tercihleri de kapsayabilir. BGS'ye göre bakım planlaması tek seferlik bir olay değil, planlı ve sürekli bir süreçtir; ilerleme uygun aralıklarla gözden geçirilir. Denge ve kas gücünü artırmaya yönelik egzersizler için bkz. Denge egzersizleri