Karaciğer nakli değerlendirmesi: kimlere ve nasıl yapılır?

Karaciğer nakli kimlere gerekebilir?

NIDDK'ye göre karaciğer nakli gereken kişiler iki ana gruba ayrılır:

• İleri evre (son dönem) karaciğer hastalığı: NIDDK'ye göre ABD'de 2016 yılında erişkinlerde nakil gerektiren en sık nedenler alkole bağlı karaciğer hastalığı, sirozla birlikte görülen ve karaciğerde başlayan kanserler, yağlı karaciğer hastalığı ve kronik hepatit C'nin yol açtığı sirozdu. Bkz. Karaciğer sirozu
• Ani karaciğer yetmezliği: Daha seyrek görülür. NIDDK'ye göre en sık nedeni bir ağrı kesici olan parasetamolün (asetaminofen) fazla miktarda alınmasıdır; reçeteli ilaçlara, yasa dışı maddelere ve bitkisel ürünlere karşı gelişen ağır tepkiler, viral hepatitler, zehirler, karaciğer damarlarının tıkanması, otoimmün hastalıklar ve genetik hastalıklar da neden olabilir.

NIDDK'ye göre çocuklarda nakil gerektiren en sık neden biliyer atrezidir. Hekimler üre döngüsü bozuklukları ve ailesel hiperkolesterolemi gibi nadir hastalıkların tedavisinde de karaciğer naklini değerlendirebilir.

NHS Blood and Transplant'ın sıraladığı nakil adaylığı durumları şunlardır:

• Dekompanse siroz (dekompanse son dönem karaciğer hastalığı)
• Kompanse sirozu olan ve karaciğerde hepatosellüler kanser gelişen kişiler. Bkz. Karaciğer kanseri
• Daha önce karaciğer hastalığı olmayan kişilerde gelişen ani karaciğer yetmezliği
• Karaciğerin büyümesi ve yaşam kalitesinin bozulması nedeniyle polikistik karaciğer hastalığı; NHS Blood and Transplant'a göre bu hastalarda nakil öncelikle yaşam kalitesini iyileştirmek için önerilir. Bkz. Karaciğer kisti
• Standart tedavilere yanıt vermeyen şiddetli kaşıntı ya da bilinç bulanıklığı (ensefalopati) gibi yakınmalar

Değerlendirme süreci nasıl başlar?

NIDDK'ye göre süreç, kişinin kendi hekimiyle nakil seçeneğini konuşmasıyla başlar. NIDDK'ye göre hekimler karaciğer naklini ancak diğer tüm tedavi seçeneklerini dışladıktan sonra düşünür. Hekiminiz ameliyat için yeterince sağlıklı olmadığınızı ya da naklin başarılı olma olasılığını azaltan bir hastalığınız olduğunu söyleyebilir; nakil uygun görünüyorsa sizi bir nakil merkezine yönlendirir.

Nakil merkezinde değerlendirmeyi çok yönlü bir ekip yapar. NIDDK'ye göre bu ekipte nakil cerrahları, karaciğer hastalıkları uzmanı (hepatolog), nakil koordinatörü, sosyal hizmet uzmanı, psikiyatrist, diyetisyen ve sigorta ile mali konularda yardımcı olan kişiler yer alabilir. Ekip, kişinin tıbbi durumunun yanı sıra ruhsal hazırlığını, bakım talimatlarını anlayıp uygulayıp uygulayamayacağını ve aile ya da arkadaşlardan oluşan destek sistemini de değerlendirir. NIDDK'ye göre değerlendirme sürecinde nakil merkezine birkaç hafta, hatta birkaç ay boyunca birçok kez gitmeniz gerekebilir.

NHS Blood and Transplant'a göre değerlendirme, merkeze göre hastanede yatarak ya da ayaktan yapılabilir ve bu süreçte sizi bir nakil anestezi uzmanı da değerlendirir.

Değerlendirmede hangi testler yapılır?

NIDDK ve NHS Blood and Transplant'ın sıraladığı testler şunlardır:

• Fizik muayene ve kan-idrar testleri: Genel sağlık durumu, kan grubu ve doku tipi belirlenir. NHS Blood and Transplant'a göre nakli zorlaştırabilecek antikorlar da araştırılır.
• Görüntüleme: NHS Blood and Transplant'a göre bilgisayarlı tomografi ya da MR ile karaciğerin yapısı ve yeni karaciğerin bağlanacağı kan damarları incelenir. Bkz. Tomografi nedir?
• Kalp testleri: NHS Blood and Transplant'a göre EKG ve kalp ultrasonu (ekokardiyografi); seçilmiş durumlarda koroner anjiyografi de istenebilir. Bkz. EKG nedir?
• Akciğer testleri: Akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri (spirometri).
• Böbrek işlevi ve enfeksiyon taraması: NIDDK'ye göre böbreklerin ne kadar iyi çalıştığı da değerlendirilir; NHS Blood and Transplant'a göre kan testlerinde HIV, hepatit B ve hepatit C gibi enfeksiyonlar da araştırılır. Bkz. Böbrek fonksiyon testleri
• Fiziksel dayanıklılık testleri: NHS Blood and Transplant'a göre sabit bisikletle yapılan kardiyopulmoner egzersiz testi ya da yürüme testi yapılabilir.
• Psikolojik ve sosyal değerlendirme: NHS Blood and Transplant'a göre bazı hastaların psikolog ya da psikiyatristle görüşmesi gerekir; bu, özellikle ilaçları almayı unutma sorunu ya da madde veya alkol kullanımı öyküsü olanlarda önemlidir.
• Ek uzman görüşleri: Testlerde bir sorun saptanırsa kardiyoloji ya da göğüs hastalıkları gibi bölümlerden ek değerlendirme istenebilir.

Kimler nakil için uygun olmayabilir?

NHS Blood and Transplant ve NIDDK'ye göre şu durumlarda nakil uygun olmayabilir:

• Büyük bir ameliyatı ve ameliyat sonrası bakımı kaldıramayacak kadar güçsüz olmak
• Yakın zamanda kanser, ciddi enfeksiyon, kalp krizi ya da inme geçirmiş olmak
• Ağır bir enfeksiyon, karaciğer dışında kanser ya da ciddi kalp veya akciğer hastalığı bulunması (NIDDK)
• Alkol ya da madde kullanımı sorunu (NIDDK)
• Nakil sonrası bağışıklık sistemini baskılayan ilaçları kullanmakta zorlanacak olmak
• NHS Blood and Transplant'a göre bazı hastaların nakilden sonra ruhsal güçlükler yaşaması da değerlendirmede göz önüne alınır

NHS Blood and Transplant'a göre ekip, nakil sonrası ilaçlarınızı kullanabileceğinizden ve alkol ya da madde kullanmayacağınızdan emin olmak ister. Alkolle ilgili bilgi için bkz. Alkol ve sağlık

Değerlendirmenin olası sonuçları

NHS Blood and Transplant'a göre tüm sonuçlar çıktıktan sonra uzmanlardan oluşan bir ekip kişinin nakle uygunluğunu değerlendirir. Karar çoğu zaman karmaşıktır; kişinin klinik durumu, aile desteği ve nakil olmadan iyileşme olasılığı birlikte göz önüne alınır. NIDDK'ye göre her nakil merkezinin kimin nakil olabileceğine ilişkin kendi kuralları vardır ve merkezler ulusal kurallara da uyar. Değerlendirme sonunda şu durumlarla karşılaşılabilir:

• Onay: NIDDK'ye göre onaylanan ve canlı vericisi olmayan kişinin adı, ölü vericiden karaciğer için ulusal bekleme listesine bildirilir. Onay alsanız bile nakil olmamayı seçebilirsiniz.
• Ön hazırlık (prehabilitasyon): NHS Blood and Transplant'a göre fiziksel dayanıklılık testleri kişinin ameliyatı kaldıracak kadar güçlü olmadığını gösterirse, kalp-damar dayanıklılığını artırmak için özel bir egzersiz programı önerilebilir. Diyabeti olanlara şeker kontrolünü iyileştirmek için, ayrıca ameliyattan önce sigarayı bırakmak için destek verilir. Bu dönemden sonra kişi yeniden değerlendirilebilir.
• Nakil yapılamaması: NHS Blood and Transplant'a göre testler bazen naklin mümkün olmadığı ciddi tıbbi sorunlar ortaya çıkarır. Karaciğer hekimi naklin çok riskli olduğunu düşünürse başka tedaviler önerebilir.

Bekleme listesi ve canlı vericili nakil

NIDDK'ye göre uygun bulunan ve canlı vericisi olmayan kişiler ulusal bekleme listesine alınır. NIDDK'ye göre bekleme süresi öncelikle yeni bir karaciğere ne kadar acil ihtiyaç duyulduğuna bağlıdır; yaş, yaşanılan yer, kan grubu, vücut ölçüleri, genel sağlık durumu ve uygun karaciğer bulunabilirliği de süreyi etkiler. NIDDK, ABD'de ölü vericiden nakil için bekleme süresinin 30 günden kısa bir süreden 5 yılı aşan sürelere kadar değişebildiğini belirtir. NHS Blood and Transplant'a göre kanda yüksek düzeyde antikor bulunması uygun verici bulmayı zorlaştırabilir ve beklemeyi uzatabilir.

NIDDK'ye göre sağlıklı bir kişi, genellikle bir aile yakınına, karaciğerinin bir bölümünü bağışlayabilir. Hem vericide kalan karaciğer bölümü hem de nakledilen bölüm zamanla büyüyerek olağan boyutuna ulaşır. Canlı vericinin de ayrıca tıbbi değerlendirmeden geçmesi gerekir; NIDDK'ye göre verici adayının kan grubu ve vücut ölçüsü alıcıyla uyumlu olmalı, önemli bir bedensel ya da ruhsal hastalığı bulunmamalı, 18–60 yaşları arasında olmalı ve alıcıyla duygusal bir bağı bulunmalıdır. Canlı vericili nakilde bekleme listesine girilmesi gerekmez.

Nakil ameliyatı ve sonrası

NHS Blood and Transplant'a göre karaciğer nakli 5–8 saat süren büyük bir ameliyattır ve vücuttaki organları zorlayabilir. Bkz. Genel anestezi nedir?

NIDDK'ye göre nakil sonrası yaşamda şu noktalar önemlidir:

• Ömür boyu ilaç: Yeni karaciğerin reddedilmesini önlemek için bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar ömür boyu kullanılır. Bu ilaçlar enfeksiyon riskini artırabilir; kemik zayıflığı, diyabet, yüksek tansiyon, böbrek hasarı ve kilo artışı gibi yan etkilere yol açabilir.
• Düzenli kontroller: Kan testleriyle yeni karaciğerin işlevi izlenir. NIDDK'ye göre karaciğer testlerindeki bozulma, reddin ilk işareti olabilir.
• Ret belirtilerini tanımak: Yorgunluk, karında ağrı ya da hassasiyet, ateş, gözlerde ve ciltte sararma, koyu renkli idrar ve açık renkli dışkı.
• Enfeksiyondan korunmak: Hasta kişilerle yakın temastan kaçınmak ve ateş, titreme, boğaz ağrısı, öksürük, ishal ya da kusma gibi belirtilerde ekibe haber vermek.
• Sağlıklı yaşam: Düzenli egzersiz, dengeli beslenme, sigaradan uzak durmak ve canlı aşılar dışındaki önerilen aşıları yaptırmak. NIDDK'ye göre bazı ilaçların etkisini değiştirebildiği için greyfurt ve greyfurt suyundan; ayrıca pastörize edilmemiş süt ürünlerinden, çiğ ya da az pişmiş yumurta, et ve deniz ürünlerinden ve göl ya da nehir suyundan kaçınılmalıdır. Alkol kullanım bozukluğu olan kişilerin alkolü tamamen bırakması gerekir.