Anal fistül nedir? Belirtileri, nedenleri ve tedavisi

Anal fistül nedir?

Makat kanalının iç yüzeyinde, mukus salgılayan küçük bezler bulunur. ACPGBI'nin anlatımına göre bu bezlerden birine mikrop girip iltihaplandığında, makatın yanında irin dolu bir boşluk yani apse oluşabilir. Apse kendiliğinden patladığında ya da ameliyatla boşaltıldığında açıklık her zaman tam kapanmaz. Geriye bezin bulunduğu iç ağız ile deri üzerindeki dış ağzı birleştiren ince bir kanal kalabilir. Bu kanala fistül denir.

Fistüller basit ya da karmaşık olabilir:

• Basit fistül: Tek bir kanaldan oluşur ve makatı kapatan büzücü kasların (sfinkter) yalnız küçük bir bölümünü geçer ya da hiç geçmez.
• Karmaşık fistül: Birden fazla kolu vardır, kasların büyük bölümünü geçer veya tekrarlamıştır. MSD Manual'a göre kanal nadiren deri yerine vajina gibi başka bir organa da açılabilir.

Bu ayrım önemlidir; çünkü tedavi seçimi büyük ölçüde fistülün sfinkter kaslarıyla ilişkisine dayanır.

Anal fistül neden olur?

NHS'e göre fistüllerin büyük kısmı, makat apsesinin tam iyileşmemesinin ardından ortaya çıkar. ACPGBI ise apse geçiren kişilerin yalnız bir azınlığında fistül geliştiğini vurgular. Daha seyrek görülen nedenler NHS ve MSD Manual'da şöyle sıralanır:

• Crohn hastalığı: Sindirim kanalında süregen iltihaba yol açan bir bağırsak hastalığıdır.
• Divertikülit: Kalın bağırsak duvarındaki küçük keselerin iltihaplanmasıdır.
• Hidradenitis süpürativa: Ter bezlerinin bulunduğu bölgelerde tekrarlayan şişlik ve apselerle seyreden bir deri hastalığıdır.
• Tüberküloz (verem) ve HIV enfeksiyonu
• Makat bölgesindeki ameliyatlara bağlı sorunlar
• Makat veya rektum yaralanmaları, ışın tedavisi (radyoterapi) ve bazı kanserler: MSD Manual bunları daha seyrek nedenler arasında sayar.

MSD Manual'a göre bebeklerde görülen fistüller genellikle doğuştandır ve erkek bebeklerde daha sık görülür.

Anal fistülün belirtileri nelerdir?

NHS'in sıraladığı belirtiler şunlardır:

• Makat çevresinde deride tahriş ve kaşıntı
• Sürekli ya da zonklayan, oturunca, hareket edince veya dışkılama sırasında artan ağrı
• Makat yakınındaki küçük bir delikten kötü kokulu akıntı
• Dışkılama sırasında irin veya kan gelmesi, iç çamaşırında lekelenme
• Fistülün ağzı tıkanıp yeniden apse oluştuğunda makat çevresinde şişlik, kızarıklık ve ateş

Belirtiler dalgalı seyredebilir. Akıntı bir süre kesilip ağrı ve şişlik artabilir, ardından kanal yeniden açılıp akıntı başlayınca rahatlama olabilir. Bu tekrarlayan döngü fistülü düşündüren önemli bir ipucudur.

Makattan kan gelmesi hemoroid ve makat çatlağı gibi başka durumlarda da görülür. Bkz. Hemoroid nedir? ve Anal fissür (makat çatlağı)

Tanı nasıl konur?

NHS'e göre ilk değerlendirmeyi aile hekimi yapabilir. Hekim makat çevresine bakar, gerekirse parmakla makat muayenesi yapar ve hastayı kolon-rektum cerrahisiyle ilgilenen bir cerraha yönlendirir. Uzman değerlendirmesinde kullanılabilecek yöntemler şunlardır:

• Proktoskopi veya anoskopi: Ucunda ışık bulunan kısa bir aletle makat kanalının içine bakılır.
• Sondalama: MSD Manual'a göre fistülün derinliği ve yönü ince bir sondayla değerlendirilebilir.
• Görüntüleme: NHS; ultrason, MR ve bilgisayarlı tomografinin kanalın seyrini göstermek için kullanılabileceğini belirtir. Karmaşık fistüllerde MR sık başvurulan bir yöntemdir. Bkz. MR nedir?
• Kolonoskopi: MSD Manual'a göre Crohn hastalığından şüphelenildiğinde kalın bağırsak da incelenir. Bkz. Kolonoskopi nedir?

NHS, bazen en uygun tedaviye karar verebilmek için makat bölgesinin genel anestezi altında muayene edilmesi gerektiğini de belirtir.

Anal fistül nasıl tedavi edilir?

ACPGBI'ye göre fistül tedavisi hemen her zaman cerrahidir. Amaç, kanalı iyileştirirken makatın dışkı tutma işlevini korumaktır. NHS'in anlattığı başlıca yöntemler şunlardır:

• Fistülotomi: NHS bunu en sık uygulanan ameliyat olarak tanımlar. Kanal boydan boya açılır ve içeriden dışarıya doğru düz bir yara izi bırakarak iyileşmesi sağlanır. Sfinkter kaslarını az geçen fistüllerde tercih edilir.
• Seton uygulaması: Fistülün içinden cerrahi bir iplik (seton) geçirilir ve haftalarca yerinde bırakılır. Gevşek seton akıntının boşalmasını sağlayıp iltihabı yatıştırır. Daha sıkı setonlar ise kanalı zamanla yavaşça keserek açabilir; bu yöntem birden çok işlem gerektirebilir.
• İlerletme flebi: Rektum duvarından alınan bir doku parçasıyla fistülün iç ağzı kapatılır. NHS'e göre başarısı fistülotomiye göre daha düşüktür ancak sfinkter kaslarının kesilmesini gerektirmez.
• LIFT yöntemi: Sfinkter kasları arasındaki aralıkta kanal bulunup iki ucundan kapatılır. NHS, kısa ve uzun vadeli sonuçları için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu belirtir.
• Diğer yöntemler: Kanalın içeriden yakılması (endoskopik ablasyon), lazer, fibrin yapıştırıcı ve biyolojik tıkaç da seçenekler arasındadır. NHS bunların etkinliğinin değişken olduğunu belirtir.

MSD Manual'a göre ishal sorunu olanlarda ve aktif Crohn hastalığında yara iyileşmesi güçleşebileceği için ameliyattan çoğunlukla kaçınılır. Bu kişilerde Crohn hastalığının ilaç tedavisi fistülün kapanmasına yardımcı olabilir.

Hangi yöntemin uygun olduğu fistülün yapısına, daha önceki ameliyatlara ve altta yatan hastalıklara göre cerrah tarafından belirlenir. Ameliyat ve iyileşme süreci için bkz. Anal fissür ve fistül ameliyatı

Ameliyattan sonra iyileşme

NHS'e göre birçok kişi ameliyat günü eve dönebilir; bazı kişilerin ise birkaç gün hastanede kalması gerekebilir. ACPGBI ameliyattan sonraki ilk hafta orta düzeyde bir rahatsızlık olabileceğini, bunun çoğunlukla basit ağrı kesicilerle kontrol altına alındığını ve çoğu kişinin işten uzun süre uzak kalmadığını belirtir.

İyileşme döneminde ACPGBI'nin önerileri şöyle özetlenebilir:

• Bölgeyi günlük olarak yıkamak ya da ılık suyla banyo yapmak
• Dışkıyı yumuşak tutmak için hekimin önerdiği yumuşatıcıları kullanmak, bol sıvı ve lifli besin tüketmek
• Yaradan bir süre akıntı gelebileceği için ped kullanmak
• Gerekirse yara bakımı için hemşire kontrollerine gitmek

Kontrol randevularını aksatmamak, yaranın içeriden dışarıya doğru düzgün iyileştiğinin izlenmesi açısından önemlidir.

Apseden sonra fistül geliştiği nasıl anlaşılır?

Apse boşaltıldıktan sonra yaranın kapanması birkaç hafta sürebilir. ACPGBI'ye göre bu süre içinde yaraya hemşire pansumanı gerekebilir. Ancak yara kapandıktan sonra aynı bölgeden yeniden akıntı gelmesi, makat çevresinde kapanmayan küçük bir delik kalması ya da apsenin aynı yerde tekrar etmesi fistül gelişmiş olabileceğini düşündürür. Bu durumda yeniden değerlendirme için cerrahınıza başvurmanız gerekir. Erken değerlendirme, kanalın yapısının görüntüleme ile netleştirilmesini ve uygun tedavinin planlanmasını kolaylaştırır.

Olası riskler ve tekrarlama

NHS, fistül tedavisinin başlıca risklerini şöyle sıralar:

• Enfeksiyon: Yara yeniden iltihaplanabilir; antibiyotik veya ek bir işlem gerekebilir.
• Tekrarlama: Fistül, yönteme ve kanalın yapısına bağlı olarak yeniden oluşabilir. ACPGBI'ye göre bu durumda yeniden görüntüleme ve farklı bir cerrahi yaklaşım gerekebilir.
• Dışkı kaçırma: NHS'e göre bu, fistül tedavilerinin çoğunda olası bir risktir, ancak ağır dışkı kaçırma nadirdir. ACPGBI riskin özellikle kasların büyük bölümünü geçen karmaşık fistüllerde öne çıktığını belirtir.

Ameliyat öncesinde size önerilen yöntemin olası yararlarını ve risklerini cerrahınızla ayrıntılı konuşmanız, kararı birlikte vermenizi kolaylaştırır.