Girişimsel ağrı uygulamaları: sinir bloğu, faset ve radyofrekans

Girişimsel ağrı uygulamaları nedir?

Ağrı tedavisi yalnızca ağrı kesici ilaçlardan ibaret değildir. Ağrının belirli bir sinirden, eklemden ya da bölgeden kaynaklandığı durumlarda, ilacı doğrudan bu bölgeye ulaştırmak ya da ağrı sinyalini taşıyan siniri hedeflemek mümkündür. Bu tür işlemlere "girişimsel" ağrı uygulamaları denir; çünkü deriden iğneyle girilerek yapılırlar ve büyük bir ameliyat kesisi gerektirmezler.

Bu işlemleri farklı uzmanlık alanlarından hekimler uygulayabilir. RadiologyInfo'ya göre faset eklem bloğu gibi görüntüleme eşliğinde yapılan işlemler çoğunlukla ayaktan ve girişimsel radyolog tarafından gerçekleştirilir. Ağrı polikliniğinde yapılan değerlendirme hakkında bilgi için Ağrı polikliniği değerlendirmesi yazısına bakabilirsiniz.

Başlıca girişimsel ağrı uygulamaları

Sinir blokları

MSD Manual'a göre uyuşturucu bir ilaç (lokal anestezik) deriye ya da sinirlerin çevresine enjekte edilerek ağrı engellenebilir; sinirlerin çevresine yapılan bu uygulamaya sinir bloğu denir. MSD Manual, sinir bloğunun çoğunlukla belirli büyük bir sinirin hasarından kaynaklanan ağrılarda kullanıldığını belirtir. Sempatik sinir bloğunda ise ilaç, omurganın yakınındaki bir sinir grubunun çevresine verilir: üst vücuttaki ağrılar için boyunda, alt vücuttaki ağrılar için belde. MSD Manual'a göre bu blok, kompleks bölgesel ağrı sendromunda olduğu gibi sempatik sinir sisteminin aşırı çalışmasından ya da en sık karın ve leğen bölgesindeki organlardan kaynaklanan ağrıları hafifletebilir.

Bloklar yalnızca ağrıyı azaltmak için değil, ağrının kaynağını anlamaya yardımcı olmak için de kullanılabilir. RadiologyInfo, faset eklem bloğunun bel ya da boyun ağrısının nedenini belirlemeye yardım edebileceğini belirtir. NICE de radyofrekans denervasyon öncesinde tanı amaçlı bir sinir bloğu (medial dal bloğu) yapılmasını öngörür.

Faset eklem enjeksiyonu (faset bloğu)

RadiologyInfo'ya göre faset eklemler, boyun ve sırttaki her omurun iki yanında çiftler hâlinde bulunur; omurganın hareket etmesini sağlar, ona destek ve denge kazandırır. Yaralanma ya da kireçlenme (artrit) gibi durumlar bu eklemlerde ağrı ve iltihaba yol açabilir.

RadiologyInfo'ya göre faset eklem bloğu, floroskopi (anlık röntgen) ya da bilgisayarlı tomografi eşliğinde faset ekleme az miktarda uyuşturucu ve/veya başka bir ilaç enjekte edilmesidir. RadiologyInfo'ya göre bu işlem:

• İltihabı azaltmak,
• Ağrıyı uzun süreli hafifletmek,
• Kişinin fizik tedaviye ve diğer rehabilitasyon egzersizlerine daha rahat katılabilmesini sağlamak,
• Bel ya da boyun ağrısının kaynağını belirlemeye yardımcı olmak

amaçlarıyla yapılabilir. RadiologyInfo, bazı radyologların ilacı eklemin içine değil yakınına vermeyi yeterli bulabildiğini de belirtir.

Radyofrekans uygulaması (radyofrekans denervasyon)

NHS, uzun süreli bel ağrısı için önerilebilecek tedaviler arasında, beldeki bazı sinirleri ağrı sinyali göndermeyi bırakacak şekilde kapatmaya yönelik bir işlemden söz eder ve bu işlemin yalnızca uzun süreli bel ağrısında kullanıldığını belirtir. NICE'ın bel ağrısı kılavuzu bu işlemi radyofrekans denervasyon olarak adlandırır ve kronik (3 ay ya da daha uzun süren) bel ağrısı olan kişilerin şu koşullar birlikte varsa değerlendirme için yönlendirilmesini önerir:

• Ameliyat dışı tedaviler işe yaramamışsa,
• Ağrının ana kaynağının medial dal siniri tarafından beslenen yapılar olduğu düşünülüyorsa,
• Yönlendirme sırasında bel ağrısı orta ya da şiddetli düzeydeyse (görsel ağrı ölçeğinde 5 ya da üzeri).

NICE'a göre radyofrekans denervasyon ancak tanı amaçlı medial dal bloğuna olumlu yanıt alındıktan sonra yapılmalıdır.

Epidural enjeksiyonlar

NICE, akut ve şiddetli siyatikte (bacağa yayılan sinir ağrısı) lokal anestezik ve steroid içeren epidural enjeksiyonların düşünülebileceğini belirtir; omurilik kanalı darlığı olan kişilerde yürürken ortaya çıkan bacak ağrısı (nörojenik kladikasyon) için ise epidural enjeksiyon kullanılmamasını önerir. Ayrıntılar için Epidural steroid enjeksiyonu yazısına bakabilirsiniz.

Girişimsel uygulamalar tek başına bir tedavi değildir

Uzun süreli ağrının yönetiminde girişimsel uygulamalar, daha geniş bir tedavi planının parçalarından yalnızca biridir. MSD Manual, ağrı tedavisinde ilaç dışı yöntemlerin de önemli bir yer tuttuğunu vurgular:

• Fizik tedavi ve iş-uğraşı terapisi: Uzun süreli ağrıyı hafifletmeye ve kişinin günlük işlevlerini iyileştirmeye yardım edebilir. MSD Manual'a göre düzenli yürüyüş, bel ağrısını yatak istirahatinden daha etkili biçimde hafifletebilir.
• Psikolojik destek: MSD Manual, ağrı yaşayan kişiler için psikolojik desteğin önemsiz görülmemesi gerektiğini belirtir. Bilişsel davranışçı terapi ve biyogeribildirim gibi yöntemler ağrıyla baş etmeye yardımcı olabilir. Bkz. Bilişsel davranışçı terapi nedir?
• Tamamlayıcı yaklaşımlar: Soğuk ya da ılık uygulamalar, akupunktur ve meditasyon, yoga, tai chi gibi zihin-beden yöntemleri MSD Manual'ın saydığı seçenekler arasındadır. Ancak MSD Manual, akupunkturun nasıl etki ettiğinin iyi anlaşılmadığını ve bazı uzmanların etkinliğinden şüphe ettiğini belirtir; NICE de bel ağrısı için akupunktur önermez.
• Nöromodülasyon: MSD Manual, sinirlerin ağrıyı işleme biçimini elektriksel uyarımla değiştirmeye yönelik yöntemleri de sayar; deriden elektriksel sinir uyarımı (TENS), omurilik stimülasyonu ve periferik sinir stimülasyonu bu yöntemlere örnektir. NICE, bel ağrısı için TENS önermez.

NHS de bel ağrısında hareketli kalmayı, egzersiz ve germe hareketlerini, grup egzersizlerini, fizyoterapiyi ve ağrıyla baş etmeye yardımcı bilişsel davranışçı terapiyi önerir. Bu nedenle girişimsel bir işlemden sonra da egzersiz programını ve önerilen diğer tedavileri sürdürmek önemlidir.

Kimlere uygulanır?

Kaynaklarda öne çıkan durumlar şunlardır:

• Ağrı uzun süredir devam ediyorsa ve ameliyat dışı tedaviler işe yaramamışsa (NICE, radyofrekans denervasyon için)
• Ağrının belirli bir sinirden ya da eklemden kaynaklandığı düşünülüyorsa (MSD Manual, NICE)
• Ağrı, kişinin fizik tedaviye ve rehabilitasyon egzersizlerine katılmasını zorlaştırıyorsa (RadiologyInfo)
• Akut ve şiddetli siyatik varsa (NICE, epidural enjeksiyon için)

Kılavuzların önerileri her işlem için aynı değildir: NICE, bel ağrısının yönetiminde omurga enjeksiyonlarını önermezken radyofrekans denervasyonu belirli koşullarda değerlendirmeye değer görür. Bu nedenle hangi işlemin uygun olduğuna ağrının kaynağı ve kişinin durumu değerlendirilerek karar verilir. Uzun süreli ağrı hakkında genel bilgi için Kronik ağrı nedir? yazısına bakabilirsiniz.

İşlem öncesi hazırlık

RadiologyInfo'nun faset eklem bloğu için önerdiği hazırlık şöyle özetlenebilir:

• Kan sulandırıcılar: Aspirin, steroid olmayan iltihap gidericiler ve diğer kan sulandırıcıların işlemden önce belirli bir süre bırakılması gerekebilir. Hangi ilacı ne zaman bırakacağınıza hekiminiz karar verir; kendi başınıza ilaç kesmeyin.
• Açlık: Kontrast madde kullanılabileceği için işlemden önce birkaç saat yiyip içmemeniz istenebilir.
• Kan testleri: Kanın normal pıhtılaşıp pıhtılaşmadığını değerlendiren testler yapılabilir.
• Metal eşyalar: Takı, gözlük, takma diş ve toka gibi metal eşyaların çıkarılması istenebilir; rahat giysiler giymeniz önerilir.
• Bilgilendirme: Alerjilerinizi (özellikle uyuşturucu ilaçlara, anesteziye ve iyotlu kontrast maddeye), gebelik olasılığını, yakın zamanda geçirdiğiniz hastalıkları ve bitkisel ürünler dahil kullandığınız tüm ilaçları ekibe bildirin.
• Eve dönüş: İşlemden sonra sizi eve götürecek birini ayarlayın.

İşlem nasıl yapılır?

RadiologyInfo'nun faset eklem bloğu anlatımına göre:

1. Kişi işlem masasına yüzüstü yatırılır; iğne girilecek bölge temizlenip steril örtüyle örtülür ve deri lokal anestezikle uyuşturulur.
2. Hekim, anlık röntgen ya da BT görüntülemesi eşliğinde ince bir iğneyi deriden faset eklemin içine ilerletir.
3. İğnenin eklemin içinde olduğunu doğrulamak için az miktarda kontrast madde verilebilir.
4. Ardından uyuşturucu ve iltihap giderici (kortizon) ilaç karışımı yavaşça enjekte edilir.
5. İğne çıkarılır, kanamayı önlemek için bastırılır ve üzeri bantlanır; dikiş gerekmez.

RadiologyInfo'ya göre işlem genellikle sakinleştirici ilaç verilmeden yapılır, işlem sırasında kalp hızı ve tansiyon izlenebilir ve işlemin tamamı genellikle 30 dakika içinde biter. Sonrasında kişi birkaç saat gözlem alanında kalabilir.

İşlemden sonra

RadiologyInfo'ya göre:

• Enjeksiyon yerinde birkaç gün süren hassasiyet olabilir; bölgeye buz ya da soğuk kompres uygulanabilir.
• Uyuşturucu ilacın etkisi geçip kortizon etkisini göstermeye başlayana kadar ağrı bir süre artabilir.
• İşlemden sonraki 24 saat boyunca ağır etkinliklerden ve araç kullanmaktan kaçınılması önerilir.
• Nadiren iltihap giderici ilaca bağlı birkaç gün süren sıcaklık hissi, sıvı tutulumu, kilo ya da iştah artışı, tansiyon yükselmesi ve duygu durumu değişiklikleri, uykusuzluk görülebilir.
• Faset eklem bloğu ağrıyı hafifletirse yılda üç kereye kadar tekrarlanabilir.

Girişimsel uygulamalar, ağrıyı azaltarak fizik tedavi ve egzersiz programına katılmayı kolaylaştırmayı amaçlar. Bkz. Fizik tedavi nedir?

Olası riskler

RadiologyInfo'nun faset eklem bloğu için saydığı riskler şunlardır:

• Enfeksiyon (RadiologyInfo'ya göre antibiyotik tedavisi gerektiren enfeksiyon olasılığı 1000 işlemde birden az görünmektedir)
• Kontrast maddeye, steroide ya da lokal anesteziğe karşı alerjik reaksiyon; ağır ya da yaşamı tehdit eden alerjiler nadirdir
• Kanama; nadirdir ve kanama bozukluğu olan ya da kan sulandırıcı kullanan kişilerde daha sık görülür
• Nadiren iğneye ya da enfeksiyona bağlı sinir veya omurilik hasarı ya da felç

İşlemden önce kan sulandırıcıların gözden geçirilmesi ve gerektiğinde pıhtılaşma testlerinin yapılması bu nedenle hazırlığın önemli bir parçasıdır. Her işlemin riskleri kişiye ve uygulanan bölgeye göre değişir. İşlemden önce olası yararları ve riskleri hekiminizle konuşmanız önemlidir.